在宅医療について

在宅医療について

この度は在宅医療のページにアクセス頂きまして誠にありがとうございます。
東近江医師会は、地域の皆さんが病気や障がいを抱え、高齢になり介護が必要となっても、自分らしく安心して住み慣れた生活の場で医療と介護サービスをスムーズに受けていただけるよう活動しています。

このような機能を果たすべく、かかりつけ医（主治医）の推進、病院医師とかかりつけ医によるふたり主治医制の推進、多職種（歯科医師、訪問看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、ケアマネジャーなど）の方々との連携会議、研修会を積極的に行い、地域の在宅医療介護の連携を深めています。

また、主治医はいるものの在宅担当のかかりつけ医が決まらない方、病状が悪化、高齢になり通院が困難になり在宅のかかりつけ医を探している。それ以外にも訪問看護、訪問リハビリ、服薬管理、口腔ケア、栄養指導などを利用したいなど、在宅療養でお困りの方がおられましたら、主治医あるいはケアマネジャーを通して当医師会員にご相談ください。

東近江医師会は、これからも地域の皆様が安心して在宅医療介護が受けられるよう努力してまいります。当医師会の活動に今後とも何卒ご理解とご協力をお願いいたします。

地域の皆さんの生活を支えるために

在宅医療・介護の連携推進の重要性

厚生労働省のホームページには「疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた生活の場で療養し、自分らしい生活を続けられるためには、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護の提供を行うことが必要である。」とされています。
このような医療・介護の連携をすすめるため、行政と医師会が緊密に連携しながら、地域の介護・福祉などの関係機関の連携体制の構築を図っています。

東近江医師会では、病気を診るだけではなく地域の皆さんの生活を支えるため、かかりつけ医（主治医）をもつことをすすめています。とくに、高齢の方、介護サービスを利用されている方には、かかりつけ医、あるいは病院の主治医とかかりつけ医の「ふたり主治医」をもつことで看護・介護・行政等の連携をより充実させることができ、住み慣れた地域で、自分らしく安心して生活することが実現可能となります。

主治医意見書作成のための問診票

介護保険のための主治医意見書を作成する際などに参考にさせていただく資料です。日頃の状況をわかる範囲で記入して、主治医意見書の記載をお願いする「かかりつけ医」に提出してください。質問の意味や答え方がわかりにくい場合は「かかりつけ医」に尋ねてください。
以下のボタンからダウンロードしてご利用ください。

在宅医療についてのQ＆A

在宅医療を受けられる方の病気やご自宅の状況、また療養されている地域により、異なる場合がございますので、詳しくはかかりつけ医にお問い合わせ下さい。

ふたり主治医について

高齢化に伴い複数の慢性疾患や障がいを抱える人が増加しています。このため複数の医療機関や診療科にかかり、それぞれの医師を主治医として認識している患者さんやその家族も少なくありません。しかし、病気ばかりに目を向けていると見失いがちになるのですが、患者さんが抱える課題の本質は、「病気の管理」ではなく「生活支援」であることが多いのも現実です。

病院の先生が内科疾患やがん、骨折の後遺症などの病気の主治医となっていることがあります。定期的に通院し、お薬の処方をうけておられますが、トイレやお風呂をはじめ「どのような介護サービスを利用すればいいのか」と悩むことがあります。「これは介護のことだから・・」と医師には相談されないことがありますが、介護スタッフにとってはサービスを利用する際の注意や、食事や排泄のことなど、医療との連携がとても重要となります。東近江医師会ではこのようなことから医療と介護、とくに病院医師とかかりつけ医の間をつなぐ「ふたり主治医制」を推奨しています。

ふたり主治医制とは、病院専門医と在宅医療にも対応できるかかりつけ医が患者さんと関わり、双方が主治医として機能することです。がん、心不全、糖尿病、慢性腎臓病の領域においては病気の管理や治療を中心として既にこの体制がとられていることが多いのですが、先に述べたような介護との連携においては、まだ不充分なところがあります。このため病院医師が「病気を診る主治医」として、かかりつけ医が「生活をみる主治医」として連携し、患者さんは各々の先生を上手に利用することで安心して生活できることにつながります。

ふたり主治医を利用された、とある患者さんを紹介します。
90歳になるAさんは奥さんと二人暮らしです。脳梗塞、心臓病、肺がん、それ以外にも皮膚科、眼科に通院しておられます。２か月に一度、総合病院に通院されていましたが、足腰が弱ってこられました。通院は遠方に住む娘さんが担当ですが、急に腰が痛くて歩けなくなったときに救急車を呼ぶかどうか迷ったこともあったそうです。ある時、病院の医師がAさんの近くのクリニックへ紹介状を書いていただき、病院の先生とクリニック医師が主治医となる「ふたり主治医」がはじまりました。病院への通院を継続しつつ、クリニックからの訪問診療を始めたのです。在宅医が訪問診療をすると「便秘で困っている」とのことでしたので、お薬を調整し訪問看護さんに定期的に浣腸をしてもらいました。薬の飲み忘れもあったので、薬局さんに薬剤訪問指導にはいってもらい薬の飲み忘れを防いでもらいました。急に熱がでたこともありましたが、在宅医が往診で対応をしました。いずれも遠方の娘さんが呼び出されることはありませんでした。

今、多くの病院で地域連携室が設置されています。これは上記のような医療と介護が必要な人に各々の医師が関われるようにできるよう調整する部署です。しかし地域連携室が活躍するのは主に入院患者さんであり、外来の方への対応ができていないのが現状です。

東近江市第９期高齢者保健福祉計画のアンケート調査でも、市内の多くの方が「住み慣れた地域、住み慣れた家でできるだけ長くすごしたい」と回答されています。高齢になり、介護が必要になっても安心して生活するためには、できるだけ多くの支えてくれる人たちと関わることが大切です。それは病院の先生や介護のスタッフ、家族、行政やご近所さん、そして在宅医療を担うかかりつけ医も含まれます。東近江医師会では、このような在宅療養を支援する関係各所と連携し、地域の皆さんが住み慣れた地域で安心して住み続けることを応援していきたいと考えています。